Obesità e chirurgia bariatrica
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’obesità come una condizione patologica cronica, caratterizzata da un eccesso di grasso corporeo, che determina l’insorgenza di numerose patologie, e che può aumentare il rischio di morte prematura.
L’obesità può essere di due tipi, a seconda del luogo in cui si concentra il tessuto adiposo:
- Ginoide o “periferica”, se il grasso si concentra a livello dei glutei e dei fianchi, con una forma detta “a pera
- Androide o “centrale”, se il grasso si accumula a livello viscero-addominale, con una forma detta “a mela”. Questa tipologia è molto più pericolosa perché associata a diverse complicanze metaboliche.
Tabella dei contenuti
Che cos'è l'obesità?
Come viene inquadrata l’obesità e come si calcola il BMI (Body Mass Index) o Indice di massa corporea?
L’Obesità si manifesta in diversi stadi o livelli di severità, sulla base del calcolo del Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC), ottenuto dividendo il peso corporeo (in kg) per il quadrato dell’altezza (in metri).
Può essere inquadrata in tre stadi:
- Lieve, se il BMI 30 – 35 Kg/m2;
- Moderata, se il BMI è 35-40 Kg/m2;
- Grave, se il BMI> 40 kg/m2.
Quali sono i rischi per la salute legati all’obesità?
L’eccesso di peso rappresenta un importante fattore di rischio e comporta una serie di gravi malattie come diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia e sindrome delle apnee ostruttive del sonno, che configurano il quadro della sindrome metabolica, ma anche malattia da reflusso gastro-esofageo, infarto del miocardio, steatosi epatica, problemi della sessualità ed infertilità, limitazioni gravissime nei movimenti. Queste patologie legate all’obesità sono tuttavia suscettibili di miglioramento o risoluzione mediante una duratura e stabile perdita di peso.
Che cos’è la Chirurgia dell’Obesità o chirurgia bariatrica?
La chirurgia dell’obesità o Chirurgia Bariatrica e Metabolica, si occupa del trattamento di pazienti obesi con sindrome metabolica e/o patologie concomitanti. L’intervento chirurgico è l’unica forma di trattamento che porta a una guarigione duratura e a lungo termine dell’obesità e delle patologie ad essa correlata nella quasi totalità dei casi.
Tutto questo è possibile grazie ad interventi restrittivi, di riduzione dello stomaco, in grado di limitare la quantità di cibo, ed interventi malassorbitivi, che, configurando una nuova anatomia dell’intestino tenue, riducono l’assorbimento dei cibi. Gli interventi misti si avvantaggiano di entrambi gli effetti, di restrizione e di malassorbimento.
In entrambe le tipologie di interventi va sottolineato l’effetto metabolico legato, non solo alla perdita dell’eccesso di peso corporeo, ma anche alla modifica della normale anatomia, che consente di riequilibrare la disfunzione metabolica preesistente.
Chi può sottoporsi all’intervento di chirurgia bariatrica?
Possono sottoporsi ad intervento di chirurgia bariatrica tutti quei pazienti con un BMI maggiore di 35 che non hanno avuto il successo desiderato con altre terapie come le diete, i farmaci, l’esercizio fisico e la psicoterapia, che sono sempre consigliate come prima opzione terapeutica. Si tratta, infatti, di tipologie di interventi importanti, che comportano grandi modificazioni sia fisiologiche che psicologiche, consigliati solo dopo aver provato percorsi di rieducazione dietetico-comportamentale.
Perché è importante e necessario guarire dall’obesità?
L’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica. Provoca infatti l’insorgenza di patologie importanti, potenzialmente letali, come le malattie cardiocircolatorie, il diabete mellito di tipo 2, l’insufficienza respiratoria, l’insorgenza di alcuni tumori, contribuendo per il 7.7% alla mortalità complessiva della popolazione mondiale.
Come viene eseguito un intervento di Chirurgia Bariatrica e quali i risultati?
La chirurgia bariatrica rappresenta un’opzione terapeutica in grado di migliorare la qualità di vita del paziente e in alcuni casi si rivela una soluzione salvavita. Dopo l’intervento, si stima mediamente una perdita di peso, a 24 mesi, di almeno il 50% del peso in eccesso e un miglioramento/scomparsa delle comorbidità o patologie ad essa correlate.
Quali sono le tipologie degli interventi di chirurgia bariatrica?
L’intervento chirurgico bariatrico viene eseguito in anestesia generale attraverso un approccio mininvasivo. La metodologia con cui si accede alla cavità addominale è infatti la laparoscopia, una tecnica che prevede l’introduzione, attraverso 4-5 piccoli fori, di strumentario chirurgico e telecamera, che proietta su uno schermo l’immagine degli organi interni, consentendo al chirurgo di manovrare dall’esterno gli strumenti, osservando le immagini trasmesse sullo schermo. Sono due i principali interventi di chirurgia bariatrica. La sleeve gatrectomy, o riduzione dello stomaco e il bypass gastrico. Esistono tuttavia anche altre soluzioni per l’obesità seppur meno utilizzate come il Palloncino intragastrico e la diversione pancreatico biliare e il Minybypass.
Sleeve gastrectomy o riduzione dello stomaco
La Sleeve gastrectomy o riduzione dello stomaco è l’intervento restrittivo con minima componente malassorbitiva. Consiste nell’asportare gran parte dello stomaco tramite una sezione verticale rendendolo una manica, in inglese “sleeve”. In questo modo, il paziente, dopo l’intervento, potrà introdurre solo minime quantità di cibo. L’intervento non cambia in alcun modo il funzionamento dello stomaco, ma la sua capacità, che risulta irreversibilmente ridotta.
L’asportazione del fondo gastrico comporta inoltre la rimozione di cellule che producono un ormone (Grelina) responsabile della regolazione del senso della fame. Venendo meno la Grelina, il paziente avvertirà poco o per niente il senso di fame e limiterà la quantità di cibo. La sleeve rappresenta l’intervento maggiormente eseguito ed efficace in chirurgia bariatrica.
Il by pass gastrico
Un altro intervento molto eseguito per il trattamento dell’obesità è il Gastric By-pass o bypass gastrico. Si tratta del più vecchio intervento utilizzato per trattare l’obesità. In questa tipologia di intervento lo stomaco viene “bypassato”. Si riduce così il senso di fame ottenendo un aumento del senso di sazietà. Questa tecnica chirurgica infatti consiste nel ridurre lo stomaco ad una tasca che si svuota direttamente in un tratto di intestino tenue, che viene suturato alla tasca stessa. Tuttavia lo stomaco, nonostante non venga più attraversato dagli alimenti, non viene asportato. In questo modo si ha un bypass del primo tratto digiunale, dove avviene gran parte dell’assorbimento. Il bypass gastrico è una tecnica chirurgica in grado di migliorare il compenso metabolico nei soggetti affetti da diabete di tipo 2. Naturalmente, tutti gli interventi bariatrici necessitano di apporti vitaminici dopo l’intervento, a causa di alcune carenze che inevitabilmente si hanno a causa della minore assunzione di cibo e del malassorbimento come il ferro, il calcio e la vitamina B12, che sono fra gli elementi che dovranno essere integrati con una terapia vitaminica.
Il bendaggio gastrico
Tra le procedure chirurgiche indicate per il trattamento dell’obesità c’è il bendaggio gastrico. Si tratta di un intervento chirurgico restrittivo, che comporta una riduzione dello stomaco per limitare il consumo di cibo. L’intervento viene effettuato in anestesia generale, con tecnica laparoscopica e consiste nel restringere lo stomaco con un anello regolabile da un tubicino connesso a un contenitore posizionato sottocute. Grazie al restringimento dello stomaco il paziente riduce l’assunzione di cibo vista l’insorgenza precoce del senso di sazietà. Per conseguire un buon risultato con questa tecnica è tuttavia necessario cambiare il regime dietetico-nutrizionale-comportamentale ed effettuare regolarmente una serie di controlli dopo l’intervento. Il bendaggio gastrico consente di ottenere buoni risultati. Nel lungo periodo però, può portare il paziente ad affrontare alcune complicanze ad es. nel caso in cui il contenitore sottocute perda il giusto posizionamento o nel caso in cui il bendaggio scivoli verso la giunzione esofago-gastrica.
Diversione pancreatica o duodenal switch
La diversione pancreatica è un intervento indicato solo in casi ben specifici e per quei pazienti che necessitano di agire in modo importante sul metabolismo e meno sulla capacità gastrica. La scuola Italiana ha una lunga tradizione nell’ambito degli interventi malassorbitivi e della diversione bilio pancreatica. Negli anni però questo tipo di intervento ha subito diverse variazioni nella sua modalità di svolgimento per ovviare alcuni fastidi derivanti da questa tecnica chirurgica. Si è arrivati così alla diversione bilio-pancreatica con preservazione del piloro (o anche detta duodenal switch) che consiste nel saltare un tratto di intestino molto più lungo rispetto a quello saltato nel by pass gastrico.
SADI-S e Mini-bypass o meglio definito One Anastomosis Gastric By pass
Dall’esperienza degli interventi malassorbitivi classici, sono nati due ulteriori interventi malassorbitivi, attualmente molto eseguiti nel mondo. Parliamo della SADI-S e del Mini-bypass o meglio definito come One Anastomosis Gastric By pass. Si tratta di due interventi in grado di garantire gli effetti più vantaggiosi degli interventi restrittivi e di quelli malassorbitivi. In entrambi i casi viene ridotto lo stomaco e poi saltato un tratto di intestino molto lungo. Il risultato è quello di un intervento misto con importante componente malassorbitiva, senza però problematiche post intervento, tipiche della diversione pancreatica e delle sue varianti.
Quali sono le complicanze della chirurgia bariatrica?
Le principali complicanze legate alla chirurgia bariatrica sono la fistola e l’emorragia che hanno un rischio di insorgenza dell’1% nelle casistiche internazionali. Entrambe possono essere di diverse entità ed in base ad essa si deciderà quale iter perseguire. In questi rari casi, è tuttavia importante collaborazione e l’intervento tempestivo del chirurgo con radiologi interventisti ed endoscopisti esperti nella gestione di queste complicanze.
Spesso si hanno anche problemi di reflusso gastro esofageo, di cui spesso soffre il paziente obeso e che si può aggravare dopo l’intervento. E’ necessario quindi scegliere l’opzione chirurgica maggiormente indicata alla condizione clinica del paziente tenendo in considerazione, se necessario, di effettuare una plastica anti – reflusso.
Esistono interventi bariatrici che non richiedono laparoscopia?
Esistono interventi bariatrici che non richiedono la laparoscopia, ma la sola endoscopia come il posizionamento del baloon intragastrico (palloncino intragastrico). Si tratta di un intervento restrittivo, che riduce la capacità dello stomaco e determina un senso di pienezza subito dopo l’introduzione del cibo.
Baloon intragastrico
Il BIB (Bioenteric Intragastric Baloon) è un dispositivo temporaneo, che prima o poi va tolto. Quando viene rimosso la capacità dello stomaco ritorna ad essere quella iniziale. E’ quindi molto difficile riuscire a mantenere i risultati ottenuti, se il paziente non segue un percorso alimentare e comportamentale adeguato. La chiave del successo di tutte le procedure bariatriche presuppone infatti un trattamento multidisciplinare di presa in carico del paziente sia dal punto di vista nutrizionale che psicologico. Determinante per il paziente obeso è infatti la presa di coscienza della problematica, a volte anche mediante percorsi cognitivo-comportamentali, e ad un monitoraggio continuo da parte del nutrizionista/dietista nel post-operatorio. Tutte azioni necessarie consigliate al paziente per ottenere il successo terapeutico desiderato.