La chirurgia del pancreas
Il pancreas è un organo a struttura ghiandolare, annesso all’apparato digerente e situato in profondità nell’addome. In età adulta misura circa 12 – 15 cm e può essere suddiviso in tre porzioni: testa, corpo e coda.
Il pancreas è una ghiandola mista con una funzione esocrina e una endocrina. La componente esocrina (acini pancreatici) produce succo pancreatico, mentre la componente endocrina (isole di Langerhans) produce numerosi ormoni tra cui l’insulina, principale regolatore del metabolismo degli zuccheri. Un altro ormone pancreatico di notevole importanza è il glucagone, che ha un’azione opposta a quella dell’insulina.
Il suo tessuto tende a diminuire con l’avanzare dell’età, perdendo gradualmente la sua funzione e tendendo all’atrofia.
Tabella dei contenuti
Quali sono i sintomi della patologia pancreatica?
Quando il pancreas si ammala i sintomi tendono a variare a seconda del soggetto e della sede di insorgenza della patologia. I sintomi più comuni sono:
- Ittero;
- Feci biancastre e urine scure;
- Dolore: è un sintomo tardivo e si manifesta come continuo, sordo e profondo, poco responsivo ai comuni analgesici;
- Sensazione di peso;
- Insorgenza improvvisa del diabete;
- Perdita di peso alla quale spesso si può associare una debolezza diffusa (astenia);
- Nausea e vomito.
Segni e sintomi
La patologia pancreatica tende a manifestarsi in maniera variabile, con segni oggettivabili e sintomi soggettivi. La variabilità sintomatologica deriva principalmente dal tipo di patologia ma soprattutto della sede di insorgenza della stessa. Tra le manifestazioni caratteristiche del coinvolgimento pancreatico abbiamo:
Ittero
la colorazione giallastra della cute e delle sclere degli occhi e un segno di una difficoltà all’eliminazione della bilirubina, un prodotto della degradazione dell’emoglobina. Sebbene siano molteplici le cause di ittero, lo sviluppo di questo segno deve assolutamente portare ad eseguire degli accertamenti finalizzati ad escludere un coinvolgimento della testa del pancreas, ove lo sviluppo di masse o processi infiammatori potrebbero aver causato un’ostruzione delle vie biliari e quindi dell’eliminazione della bile.
Feci acoliche e urine ipercromiche
la presenza di feci biancastre e di urine scure, color marsala, è anch’essa correlata a un blocco nell’eliminazione della bile e può precedere lo sviluppo di ittero. Anche in questo caso è mandatoria la valutazione della testa del pancreas e delle vie biliari distali.
Prurito
altro sintomo caratteristico che si associa allo sviluppo di ittero ed è dovuto al deposito di complessi bilirubinici a livello cutaneo.
Dolore
è un sintomo tardivo, manifestazione più caratteristica dei processi patologici a carico del corpo e della coda, potendo tuttavia rappresentare anche l’interessamento della testa del pancreas. Si tratta caratteristicamente di un dolore continuo, sordo e profondo, poco responsivo ai comuni analgesici. Nel caso di processi infiammatori acuti si manifesta tipicamente come un dolore a barra localizzato nella porzione centro-superiore dell’addome e con irradiazione a livello lombare. In questi casi è di tipo discontinuo, accentuato dall’assunzione di cibo e più responsivo alla terapia analgesica.
Senso di peso
le neoplasie cistiche del pancreas, soprattutto quelle localizzate a livello del corpo e della coda, possono aumentare gradualmente di dimensione senza dare sintomatologia specifica, fino a diventare di dimensioni ragguardevoli e manifestarsi come masse o come senso di ingombro addominale.
Diabete
l’improvvisa insorgenza di diabete in una persona senza precedente intolleranza ai carboidrati deve mettere in guardia riguardo alla possibile presenza di un processo patologico del pancreas.
Perdita di peso
un calo ponderale importante in assenza di cambiamenti di stile di vita o altre motivazioni evidenti è sempre meritevole di approfondimento pur in presenza di un quadro clinico del tutto asintomatico. A questo, si può associare debolezza diffusa (astenia)
Nausea e vomito
rappresentano sintomi aspecifici che possono indicare l’interessamento dell’apparato gastroenterico e del pancreas.
Altri sintomi
una categoria particolari di neoplasia del pancreas è costituito dai Tumori Neuroendocrini (NET). Questi possono essere non producenti oppure secernere uno degli ormoni pancreatici, tra cui l’insulina e il peptide intestinale vasoattivo (VIP). L’iperincrezione sregolata di questi ormoni può portare a sintomi caratteristici di questi ormoni. Di conseguenza, un tumore iperproducente insulina si manifesterà con crisi ipoglicemiche, caratterizzate da senso di svenimento, pallore, sudorazione fredda, tachicardia. Al contrario, l’eccessiva secrezione di VIP porterà a una ipermotilità intestinale, conducendo in ultimo a crampi addominali e diarrea.
Quali sono le metodiche diagnostiche?
La presenza di alcuni sintomi può generare il sospetto di una patologia pancreatica. Una diagnosi corretta necessita tuttavia di indagini strumentali, quali:
- Ecografia dell’addome;
- Radiografia dell’addome;
- Esofago-gastro-duodeno scopia (EGDS);
- Ecoendoscopia (EUS);
- Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP);
- Tomografia Computerizzata (TC) dell’addome, senza o con mezzo di contrasto;
- Risonanza magnetica nucleare (RMN) senza o con mezzo di contrasto;
- Tomografia ad emissioni di positroni (PET-TC) con 18 Fluoro Desossi Glucosio (FDG), con Gallio;
- Marker tumorali (molecole sieriche che possono elevarsi nel caso di patologie tumorali).
La patologia pancreatica benigna
Le patologie benigne sono:
Malattie infiammatorie del pancreas: le pancreatiti
Il pancreas, come tutti gli organi, è soggetto a malattie infiammatorie (pancreatiti): processi acuti o cronici causati, nella maggior parte dei casi, da calcoli biliari, che impediscono la secrezione del succo pancreatico, o dall’abuso di alcolici. Le forme acute presentano diversi stadi, dai più lievi ai più severi; le forme croniche invece comportano la graduale trasformazione del normale tessuto pancreatico a tessuto fibrotico e sono spesso associate a dolore, malnutrizione e sviluppo di diabete mellito.
Pancreatite acuta
Che cos’è e come si manifesta?
La pancreatite acuta è un’infiammazione del pancreas. Può essere lieve o severa e insorge solitamente in maniera improvvisa. Il sintomo principale è il dolore, spesso molto intenso, nella parte superiore dell’addome che si irradia al dorso e che può essere accompagnato da nausea, vomito e febbre. Il decorso di questa patologia è variabile e l’evoluzione clinica spesso imprevedibile.
Cause della pancreatite acuta
La pancreatite è spesso provocata dall’abuso di alcol o dai calcoli biliari, la pancreatite può anche essere secondaria a diversi fattori: ipercalcemia, aumento importante del colesterolo e/o dei grassi nel sangue, ostruzione meccanica del dotto pancreatico principale, traumi del pancreas, abuso di farmaci o droghe. Esistono inoltre forme di pancreatite acuta con cause sconosciute (pancreatiti acute idiopatiche).
Come viene diagnosticata la pancreatite acuta?
La diagnosi si basa essenzialmente sui sintomi e sulle analisi di laboratorio e strumentali (ecografia, TC e RMN). Fondamentale, nei casi gravi, la rivalutazione strumentale a distanza di 48 ore dalla diagnosi iniziale, al fine di monitorare l’evoluzione del danno.
Come si tratta la pancreatite acuta?
Il trattamento della pancreatite acuta dipende dalla gravità: la terapia chirurgica è riservata a casi selezionati e consiste principalmente nell’asportazione della necrosi pancreatica (necrosectomia), che può essere eseguita con la classica tecnica open (laparotomia) o con approccio mini-invasivo (laparoscopico).
Pancreatite cronica
Che cos’è?
La pancreatite cronica è un’infiammazione duratura, persistente e permanente del pancreas, che produce un danno permanente e causa una disfunzione d’organo.
Quali sono i sintomi?
Il primo sintomo della pancreatite cronica è un dolore localizzato nella parte superiore dell’addome, che tende a persistere nel tempo, associato alla graduale perdita di funzione della ghiandola, che si manifesta con l’insorgenza di diabete mellito e di sintomi conseguenti all’insufficienza esocrina.
Quali sono le cause della pancreatite cronica?
Oltre all’abuso di alcolici (principale causa di pancreatite cronica nel mondo occidentale), altri fattori che incidono in vario modo sullo sviluppo di questa patologia sono:
- un eccesso di grassi nella dieta;
- la carenza di antiossidanti;
- il fumo di sigaretta;
- l’ostruzione del dotto pancreatico principale da calcoli/neoplasie;
- malattie genetiche (fibrosi cistica);
- anomalie anatomiche (pancreas divisum);
- patologie autoimmuni;
- abuso di farmaci;
- cause idiopatiche.
Come viene diagnosticata?
La diagnosi della pancreatite cronica viene effettuata sulla base di una visita del paziente, della sua storia e condizione clinica e a seguito di analisi di laboratorio, indagini genetiche ed esami strumentali.
Quali sono le terapie per la pancreatite cronica?
La terapia della pancreatite cronica è finalizzata al controllo del dolore e dell’insufficienza pancreatica (terapia sostitutiva con enzimi pancreatici, terapia insulinica). Deve essere sempre associata a un’alimentazione adeguata. In caso di pancreatite autoimmune, risulta efficace la terapia corticosteroidea. La chirurgia rappresenta l’ultima opzione, e si rende necessaria solo se non è possibile controllare il dolore con le comuni terapie antalgiche.
Complicanze della pancreatite: le pseudocisti pancreatiche
Le pseudocisti pancreatiche sono formazioni di liquido pancreatico circondate da tessuto fibroso, che possono formarsi a seguito di eventi acuti o cronici. Nel 20-25% dei casi si risolvono spontaneamente; nei restanti casi perdurano e possono aumentare di dimensioni. I sintomi, se presenti, consistono nella comparsa di una massa palpabile, dolore, febbre, perdita di peso, disturbi del transito con nausea e vomito in caso di compressione sul tubo gastro-enterico, ittero. Nei casi sintomatici, la terapia consiste in procedure endoscopiche (ERCP) di decompressione della cisti (anche attraverso il posizionamento di stent) o, raramente, attraverso procedure chirurgiche.
La patologia pancreatica maligna
I tumori del pancreas
Le neoplasie del pancreas possono coinvolgere la componente esocrina o la componente endocrina e, in entrambi i casi, possono essere di diversi tipi istologici.
I più frequenti si sviluppano nella parte esocrina. Tra questi, il più diffuso è l’adenocarcinoma duttale (PDAC), con un’incidenza media in Italia di 9 casi/100.000 nelle donne e di 12 casi/100.000 negli uomini. Più rari, invece, sono quelli della parte endocrina, che originano da cellule ormonali, chiamati tumori neuroendocrini. L’incidenza di questo tipo di tumore è inferiore a 1/100.000. Infine, esistono i tumori di tipo cistico. La prognosi è variabile a seconda del tipo di tumore e del momento della diagnosi.
I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO del tumore al pancrea
Le cause del tumore al pancreas non sono ancora chiare. E’ possibile tuttavia identificare alcuni fattori di rischio:
- Età, sesso: il rischio di sviluppare il tumore del pancreas aumenta con l’età ed è leggermente più comune negli uomini;
- Fumo di sigaretta;
- Obesità: un indice di massa corporea maggiore di 35 aumenta il rischio d’insorgenza di circa la metà;
- Assunzione di alcol: assumere alcolici in quantità eccessiva è una delle principali cause della pancreatite cronica, che a sua volta è un fattore predisponente per il tumore al pancreas;
- Ereditarietà: tra il 5% e il 10% dei casi di tumore del pancreas ha una componente ereditaria;
- Contaminanti ambientali: l’acrilammide e gli insetticidi organico-clorurati sono sospettati di favorire il cancro del pancreas;
- Alimentazione a basso contenuto di frutta e verdura;
- Pancreatite cronica: in particolare nei casi di pancreatite familiare;
- Diabete mellito.
Famiglie di neoplasie pancreatiche
- Adenocarcinoma duttale;
- Adenocarcinoma della via biliare;
- Adenocarcinoma duodenale;
- GIST duodenale;
- Neoplasie ampollari e periampollari;
- Neoplasie cistiche;
- Neoplasie neuroendocrine;
- Altre neoplasie rare.
Adenocarcinoma duttale del pancreas
L’adenocarcinoma duttale del pancreas è tra le neoplasie più aggressive del pancreas ed è spesso diagnosticato in fase tardiva. I principali fattori che condizionano la prognosi sono lo stadio di malattia, il grado e la positività linfonodale. Secondo i dati disponibili, l’introduzione di nuovi regimi di chemioterapia ha sensibilmente migliorato la sopravvivenza nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica con intento radicale (in proiezione 20-25% a 5 anni).
Neoplasie cistiche
Per le neoplasie cistiche sierose (sempre benigne) e le neoplasie cistiche mucinose con caratteristiche di adenoma, l’intervento chirurgico è curativo e i dati di sopravvivenza sono ottimi. La neoplasia cistica di tipo tubolare invece è aggressiva e deve essere trattata similmente all’adenocarcinoma duttale.
IL TRATTAMENTO del tumore del pancreas
La cura dei tumori al pancreas è possibile e dipende dal tipo di neoplasia, dalle sue caratteristiche e dal momento in cui viene effettuata la diagnosi. Ad oggi, la chirurgia resta l’approccio terapeutico che garantisce una maggiore sopravvivenza e un’eventuale guarigione. Nei casi di tumori localmente avanzati o particolarmente aggressivi, è possibile effettuare una chemioterapia preoperatoria (neoadiuvante). Esistono infine i casi di tumori non operabili, che vengono trattati mediante chemioterapia e radioterapia.
La chirurgia del pancreas
La chirurgia pancreatica consiste nell’asportazione parziale o totale della ghiandola pancreatica. Data la posizione della ghiandola pancreatica e gli stretti rapporti che mantiene con i vasi sanguigni della circolazione addominale, la chirurgia del pancreas risulta essere una delle più complesse di tutta la chirurgia addominale e presenta un elevato rischio operatorio, con notevoli complicanze post – chirurgiche. Si rende necessaria una gestione multidisciplinare della patologia pancreatica, grazie a un esperto team composto da chirurgo, anestesista, oncologo, endoscopista e radiologo. Diversi studi scientifici hanno dimostrato che i rischi di gravi complicanze sono ridotti nei centri all’avanguardia, che eseguono con maggior frequenza questi interventi.
Gli elevati standard di qualità della Chirurgia Generale Oncologia e Mininvasiva dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda consentono di ottimizzare le cure e il precorso del paziente affetto da patologia pancreatica. Inoltre, nei pazienti chirurgici, grazie alla grande esperienza e alla tecnologia all’avanguardia utilizzata nell’approccio mininvasivo, è possibile eseguire l’intervento chirurgico in laparoscopia, riducendo il dolore postoperatorio e la durata della degenza.
Le tipologie di intervento
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
Consiste nell’asportazione “in blocco” della testa del pancreas, del coledoco intrapancreatico, del duodeno, della prima ansa digiunale, della colecisti e di una porzione dello stomaco (sebbene in alcuni casi selezionati sia possibile lasciare in sede tutto lo stomaco). Successivamente, viene ricostituita la continuità del canale alimentare e lo sbocco delle vie biliari e del pancreas.
PANCREASECTOMIA DISTALE
Le pancreasectomie distali o sinistre sono gli interventi per neoplasie del corpo e della coda del pancreas. Esistono due principali varianti:
Splenopancreasectomia distale, che consiste nell’asportazione in blocco del corpo-coda del pancreas e della milza.
Pancreasectomia distale con preservazione della milza, eseguita di solito per neoplasie benigne o a basso potenziale di malignità, con cui viene asportato solo il corpo-coda del pancreas e viene preservata la milza.
In questi casi non è necessaria una chirurgia ricostruttiva in quanto la testa del pancreas con lo sbocco del dotto pancreatico rimane in sede.
PANCREASECTOMIA TOTALE
La pancreasectomia totale consiste nell’asportazione di tutto il pancreas, del duodeno, della prima ansa digiunale, della milza, della colecisti e di una porzione o meno dello stomaco.
ENUCLEORESEZIONE PANCREATICA
L’enucleoresezione consiste nell’asportazione localizzata di una lesione del pancreas.
NECROSECTOMIA PANCREATICA
Gli interventi di necrosectomia pancreatica consistono nella rimozione delle aree necrotiche e nel posizionamento di grossi drenaggi per il lavaggio della loggia pancreatica.
La chirurgia laparoscopica
La chirurgia videolaparoscopica (mininvasiva) consiste nell’accesso nell’addome di una videocamera digitale in grado di proiettare le immagini in un monitor e di sottili strumenti per eseguire l’intervento chirurgico, attraverso piccole incisioni (da 5 a 12 mm). Il principale vantaggio della chirurgia laparoscopica consiste nella riduzione del trauma causato dall’intervento sia sul piano estetico sia, soprattutto, dal punto di vista del recupero postoperatorio.
L’approccio laparoscopico alla patologia pancreatica viene eseguito solo in centri con elevata esperienza in chirurgia mininvasiva e ad alto volume; la DCP laparoscopica è un intervento complesso e di lunga durata eseguito solo in pochi centri in tutto il mondo.
Le complicanze della chirurgia pancreatica
Nonostante i significativi progressi tecnologici in chirurgia, il tasso di complicanze dopo interventi di resezione pancreatica rimane elevato, a causa della natura stessa del pancreas. Le possibili complicanze più comuni sono:
- Fistola pancreatica;
- Emorragia;
- Ritardato svuotamento gastrico;
- Pancreatite acuta;
- Fistola biliare;
- Complicanze polmonari;
- Insufficienza pancreatica esocrina;
- Insufficienza pancreatica endocrina.
La gestione delle complicanze
La gestione delle complicanze in chirurgia pancreatica rappresenta uno degli aspetti più complessi e delicati. La presenza di un team multidisciplinare composto dal radiologo, dal patologo, dall’oncologo, dal radiologo interventista e dall’anestesista/rianimatore permette una gestione oculata e moderna delle complicanze, con una netta riduzione del numero di reinterventi chirurgici. A tal proposito, sta assumendo un ruolo sempre più centrale, l’endoscopia, in grado di trattare problematiche a volte molto gravi, come la fistola pancreatica, per via mini-invasiva, migliorando nettamente i risultati nel trattamento delle complicanze.