La chirurgia dell'esofago
L’esofago è un condotto lungo circa 25-30 cm che collega la faringe allo stomaco, consentendo il transito del cibo. Le malattie dell’esofago possono essere di natura benigna o maligna.
Quali sono le patologie benigne dell’esofago?
Le malattie benigne più frequenti sono il reflusso (che causa bruciori di stomaco e rigurgito), l’esofagite (una patologia di carattere infiammatorio), le ulcere o l’esofago di Barret. In alcuni casi il reflusso dell’acido, anche se di scarsa entità, può causare tosse stizzosa e crisi d’asma.
Tabella dei contenuti
Quali sono gli esami per diagnosticare la tipologia di malattia?
Gli esami più utili per diagnosticare la tipologia di malattia dell’esofago sono:
- Esofago-gastroduodenoscopia;
- PH impedenzometria;
- Anometria esofagea;
- Esame radiologico del tubo digerente.
Attualmente esistono due metodologie di cura:
- La terapia farmacologica, basata sull’assunzione di farmaci che inibiscono la produzione di acido a livello gastrico.
- L’intervento chirurgico, effettuato con una tecnica mini-invasiva (video laparoscopia) e finalizzato a correggere la valvola che regola il passaggio del cibo nello stomaco in modo da bloccare il reflusso. La tecnica consente di ridurre la degenza post-operatoria che generalmente non supera le 48-72 ore e di riprendere nel giro di una settimana le normali attività.
Che cos’è l’ernia iatale?
L’ernia iatale è un’alterazione della funzionalità del sistema di apertura e chiusura della bocca dello stomaco.
L’ernia è spesso asintomatica: i sintomi sono solitamente associati al reflusso gastroesofageo, vale a dire al passaggio del cibo o dei liquidi contenuti nello stomaco nell’esofago e sono:
- bruciore allo stomaco, (soprattutto dopo i pasti);
- rigurgito acido;
- alito cattivo (alitosi);
- eruttazioni frequenti e senso di gonfiore;
- nausea;
- difficoltà o dolore nella deglutizione (disfagia).
In alcuni casi l’ernia può essere compressa dal diaframma comportando dolore toracico, flautolenza (gonfiore), eruttazione. Esistono due tipi di ernia: la più comune ernia iatale “da scivolamento” e l’ernia iatale paraesofagea:
L’ernia iatale da scivolamento interessa oltre il 40% dei soggetti in Europa, con un’incidenza proporzionale all’aumentare dell’età e con un’incidenza che sale al 60% in soggetti di età superiore ai 60 anni. Nella maggior parte dei casi, le ernie iatali da scivolamento sono di dimensioni irrilevanti, non presentano sintomi importanti e sono collegate al reflusso gastroesofageo.
Nell’ernia iatale para esofagea, il punto di passaggio tra esofago e stomaco si trova nella sede normale, sotto il diaframma, ma una parte dello stomaco è spinta sopra di esso e accanto all’esofago. Anche questa tipologia di ernia causa pochi sintomi: uno di questi può essere la comparsa di extrasistole o tachicardia, soprattutto dopo i pasti.
La terapia per l’ernia consiste in un intervento chirurgico in videolaparoscopia, per riportare stomaco e cardias in addome, attraverso una plastica antireflusso.
Che cos’è l’ acalasia?
L’acalasia è un disturbo dell’esofago che non si rilascia in modo coordinato quando il bolo alimentare passa dall’esofago allo stomaco, ostacolando il passaggio del cibo. Il sintomo legato a questa alterazione è la disfagia, ossia la difficoltà alla deglutizione del cibo.
Gli esami utili per la diagnosi di questa malattia sono:
- l’esofago-gastroduodenoscopia;
- la manometria esofagea;
- l’esame radiologico del tubo digerente.
Il trattamento dell’acalasia tende a rimuovere l’ostacolo del passaggio del cibo e può essere ottenuto con metodica endoscopica o chirurgica.
La metodica endoscopica comprende due tecniche alternative:
- l’iniezione endoscopica della tossina botulinica o la dilatazione dello sfintere esofageo mediante un palloncino;
- la dilatazione, ossia l’introduzione, per via endoscopica, di un palloncino che, una volta posizionato a livello della giunzione esofago-gastrica, viene gonfiato per ridurre la pressione dello sfintere esofageo.
Il trattamento chirurgico del disturbo motorio dell’esofago si ottiene mediante la rimozione dell’ostacolo al passaggio del cibo, in anestesia generale con un approccio laparoscopico o robotico (cardiomiotomia extramucosa secondo Heller). Al fine di prevenire il più possibile il reflusso dallo stomaco nell’esofago, viene associata una plastica antireflusso anteriore (fundoplicatio secondo Dor).
Negli ultimi anni è stata proposta una nuova procedura endoscopica che prende il nome di P.O.E.M.(Per-Oral Endoscopic Myotomy), particolarmente indicata per i pazienti obesi o con pregressi interventi di chirurgia addominale, ma non associata a un dispositivo anti reflusso.
Che cos’è il tumore dell’esofago?
Il carcinoma dell’esofago è un tumore maligno e può essere di diversi tipi:
- nel 65% dei casi è composto da cellule squamose SCC (squamocellulare o spinocellulare);
- nel 35% dei casi è un adenocarcinoma ADK.
Esistono anche forme più rare come i linfomi, i sarcomi (leiomiosarcomi, fibrosarcomi e GIST), il carcinoma a piccole cellule, il carcinoma verrucoso, il carcinoma mucoepidermoide, il carcinoma adenoido-cistico, i melanomi, i tumori neuroendocrini NET ed altri. In Italia ogni anno si registrano circa 2.000 nuovi casi di tumore dell’esofago, una forma di cancro molto aggressiva, con un tasso di mortalità elevato. La maggior parte dei casi viene diagnosticata tra i 55 e 70 anni, con una maggior incidenza negli uomini.
In Italia ogni anno si registrano circa 2.000 nuovi casi di tumore dell’esofago, una forma di cancro molto aggressiva, con un tasso di mortalità elevato. La maggior parte dei casi viene diagnosticata tra i 55 e 70 anni, con una maggior incidenza negli uomini.
Quali sono i fattori di rischio del tumore dell’esofago?
I principali fattori che aumentano il rischio di ammalarsi di cancro all’esofago sono:
- il fumo;
- un elevato consumo di alcolici o di cibi e bevande molto calde;
- un’alimentazione scorretta;
- sovrappeso e obesità;
- infezione virale da HPV.
L’80-90% dei tumori dell’esofago è provocato dal consumo di alcool e tabacco: l’abbinamento di questi due fattori aumenta il rischio fino a 100 volte. Chi soffre per molti anni di rigurgiti acidi e bruciori di stomaco (malattie da reflusso gastroesofageo) sviluppa un maggior rischio di ammalarsi di cancro dell’esofago. L’esofagite peptica, l’esofago di Barrett e l’acalasia esofagea sono fattori predisponenti per il tumore dell’esofago.
I fattori genetici
Alcuni fattori genetici influiscono significativamente sulla comparsa dei tumori esofagei: la presenza di tilosi palmare o plantare (rara malattia ereditaria che causa l’ispessimento della pelle del palmo delle mani e della pianta del piede), la papillomatosi dell’esofago.
Quali sono i sintomi del tumore dell’esofago?
Il cancro dell’esofago si manifesta in genere con problemi di deglutizione (disfagia). Queste difficoltà compaiono in modo graduale, prima per i cibi solidi e successivamente per quelli liquidi.
Altri sintomi sono rappresentati da:
- crampi al momento di deglutire;
- reflusso;
- bruciori di stomaco oppure raucedine (calo o cambiamento del tono della voce), un’importante perdita di peso;
- feci nere che indicano un sanguinamento nelle vie digestive, senso di fastidio dietro lo sterno;
- stanchezza.
Come viene diagnosticato il tumore dell’esofago?
Fra gli esami utili per diagnosticare e valutare l’estensione (stadiazione) della malattia vi sono:
- Esofago-gastroduodenoscopia;
- Tomografia Assiale Computeizzata(TAC);
- Tomografia a Emissione di Positroni (PET);
- Ecoendoscopia;
- Fibrobroncoscopia.
Quali sono i trattamenti del tumore dell’esofago?
Il trattamento del tumore all’esofago si basa su un approccio multidisciplinare. La valutazione viene effettuata da un’équipe composta da gastroenterologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti, otorinolaringoiatri, nutrizionisti e fisioterapisti, garantendo al paziente le migliori opportunità per prevenire, diagnosticare e curare la malattia.
L’intervento chirurgico rappresenta la principale terapia nel caso di cancro all’esofago e quella maggiormente praticata in associazione a chemio e radioterapia, da valutare a seconda della stadiazione del tumore. L’asportazione dell’esofago, sia con tecnica tradizionale che con tecnica mini-invasiva, è un intervento complesso che richiede generalmente l’accesso a più parti del corpo.
Dopo aver rimosso l’esofago, lo stomaco viene unito al moncone dell’esofago residuo. Viene quindi effettuata una anastomosi (sutura – unione) tra esofago e stomaco.In caso di tumori dell’esofago prossimale l’intervento consiste in una esofagectomia, che rimuove tutto l’esofago con le sue linfoghiandole.
L’intervento chirurgico può essere eseguito sia con tecniche tradizionali a cielo aperto sia con tecniche mini-invasive (laparoscopia, toracoscopia). L’approccio mini-invasivo è meno traumatico, comporta meno dolore postoperatorio e una più rapida ripresa del paziente. Nei casi in cui vi siano controindicazioni all’intervento chirurgico i pazienti possono essere trattati con chemioterapia e radioterapia e procedure palliative quali il posizionamento di Stent endoscopici per permettere l’alimentazione.